TJSP - Seguradora deve ressarcir paciente atendido em hospital não credenciado

Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo
A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo
decidiu, em sessão realizada ontem (12), que a SulAmérica Saúde deve
reembolsar paciente atendido em hospital que não integra rede
credenciada do plano contratado. O reembolso, no entanto, deve ser
feito de acordo com valor cobrado por hospital pertencente à rede de
atendimento da empresa. De acordo com a inicial, Raul Campos de
Camargo Junior passou mal em maio de 2009 e foi encaminhado pela sua
família ao hospital Albert Einstein, por ser mais próximo à sua
residência. Após a constatação de que seu plano de saúde não cobria o
atendimento naquele hospital, a família solicitou sua transferência
para a Beneficência Portuguesa, pedido que foi negado pela equipe
médica, sob a alegação de que ele poderia morrer durante a remoção.
Devido à gravidade da situação, ele foi operado no Einstein. Pelo
procedimento, o hospital cobrou R$ 76 mil do paciente, valor que foi
objeto de ação, onde ele pleiteava que a seguradora fosse
responsabilizada pelo pagamento total do débito. O pedido foi
julgado parcialmente procedente pela 2ª Vara Cível do Fórum Regional
de Santo Amaro, condenando a empresa ao pagamento do reembolso das
despesas relativas ao procedimento cirúrgico, no limite estabelecido
pelo contrato firmado entre as partes. Inconformado com a decisão,
Camargo Junior apelou, pleiteando que a SulAmérica pagasse a despesa
médica pendente em sua totalidade ou de acordo com o que seria cobrado
por procedimento semelhante em hospital da rede credenciada. O
desembargador Galdino Toledo Júnior, relator da apelação, deu parcial
provimento ao pedido, determinando que a seguradora faça o reembolso
equivalente ao valor cobrado por estabelecimento conveniado. A
decisão, unânime, contou ainda com a participação dos desembargadores
Viviani Nicolau e Antonio Vilenilson. Apelação nº
0212179-64.2009.8.26.0002